До: ТОВ “Депозитарно-консалтингова компанія
“Інтелект-Інвестментс”
03124, м.Київ, бул. Вацлава Гавела, 8

ЗАЯВА 
 на отримання дивідендів (доходів)
(заповнювати розбірливо українською мовою)

1. РЕКВІЗИТИ ОСОБИ
Ідентифікаційний / реєстраційний код (код ДРФО/ ЄДРПОУ): _________________________
Для юридичної особи: повне найменування _________________________________________
_______________________________________________________________________________
Скорочене найменування:_________________________________________________________
Країна реєстрації ________________________________________________________________
Для фізичної особи: прізвище, ім’я, по батькові ______________________________________
_______________________________________________________________________________
Паспорт: серія (за наявності) __________, № ___________ виданий________________________________________________________________________
дата видачі____________________
Код міжміського зв’язку ____________, телефони ____________________________________
Факс____________________ Електронна пошта_______________________________________

2.АДРЕСА РЕЄСТРАЦІЇ МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ / МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ 
(згідно з відомостями, внесеними до паспорту / згідно з реєстраційними документами):
Індекс_____________Область _____________________________________________________
Район_______________________________Населен.пункт ______________________________
Вул._______________________________________Буд._________Кв. / офіс________________

3.ФОРМА ОТРИМАННЯ ДИВІДЕНДІВ (необхідне зазначити)*:
безготівковим перерахуванням коштів на рахунок в банку
поштовим переказом

4.ПОШТОВА АДРЕСА (адреса для отримання поштових відправлень та поштового переказу):
Індекс_____________Область ______________________________________________________
Район_______________________________Населен.пункт _______________________________
Вул._______________________________________Буд._________Кв. / офіс_________________

5.БАНКІВСЬКІ РЕКВІЗИТИ ДЛЯ ПЕРЕРАХУВАННЯ ДИВІДЕНДІВ 
(для перерахування на рахунок в банку):
б/р № ____________________ в банку ________________________________________________
МФО___________ код ЄДРПОУ банку__________________ призначення платежу (у разі потреби) _________________________________________________________________________

6. УПОВНОВАЖЕНА ОСОБА (у разі подання заяви представником): 
Ідентифікаційний код (код ДРФО): ___________________________________________________
Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________
Паспорт: серія (за наявності) ______ , №__________ 
виданий___________________________________________________________________________
дата видачі _______________
Адреса реєстрації місця проживання__________________________________________________
Поштова адреса____________________________________________________________________
Телефони ______________________ Електронна пошта__________________________________

7. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (вказується за бажанням):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цією заявою надаю згоду ТОВ “Депозитарно-консалтингова компанія “Інтелект-Інвестментс” на обробку моїх персональних даних відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» (для фізичної особи).

8. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ: «_____» ____________________ 20____ року

9. ПІДПИС**:

_________________________ / __________________________________________/ 
         М.П.      підпис                                                   П.І.Б., посада

* - витрати ТОВ “Депозитарно-консалтингова компанія “Інтелект-Інвестментс”, пов’язані із безготівковим перерахуванням коштів на рахунок в банку або поштовим переказом покриваються за рахунок дивідендів (доходів).

** - заява підписується фізичною особою, що має право на отримання дивідендів (її уповноваженою особою) або представником юридичної особи, яка має право підпису на документах юридичної особи.